Trots att hemtjänstpersonalen rapporterade att patienten var svag och undernärd gjordes för lite och för sent.

Trots att hemtjänstpersonalen rapporterade att patienten var svag och undernärd gjordes för lite och för sent. Foto: Adobe stock

Patient gick ner 40 kilo på ett år – dog av undernäring

Kommunikationen mellan vårdpersonal brast

ÄNGELHOLM.

Trots anteckningar om att patienten hade näringsbrist och gått ner mycket i vikt gjordes inget av vårdgivaren. När en sjuksköterska slog larm efter ett år hade patienten gått ner 40 kilo och var mycket svag. Kort därefter avled patienten.

Av
Mattias Grenholm

Den äldre personen fick en stroke i början av 2018. Efter sjukhusvistelsen flyttade personen hem igen och beviljades hemtjänst.

Det dröjde ändå fem månader innan en sjuksköterska upptäckte att patienten gått ner 15 kilo sedan sjukhusvistelsen. Dessutom hade flera tänder tappats och patienten rekommenderas lättuggad mat och näringslösning.

Men bristerna i omvårdnanden fortsätter och trots att hemtjänstpersonal rapporterar att patienten inte äter mycket, och heller inte tar sina mediciner, så vidtas inga åtgärder. Flera ansvariga slutar under perioden och det brister i kommunikation mellan hemvårdspersonal, sjuksköterska och läkare.

Först i maj 2019 skrivs personen in på sjukhus efter att hemvårdspersonalen larmat om tillståndet. Då är patienten i mycket dåligt skick och har gått ner 40 kilo det senaste året.

Flera insatser görs och planeras för att patienten ska få i sig näring men det är då för sent och efter några dygn avlider patienten.

Ängelholms kommun har nu lex Maria-anmält händelsen och konstaterar att det brustit i såväl kommunikationen mellan olika vårdpersonal som dokumentationen av patientens tillstånd och de åtgärder som beslutats.

Det framkommer även av anmälan att hemvårdspersonalen inte känt till de rutiner som har funnits sedan 2012 om riskbedömningar av patienters undernäring. Nu gör kommunen en rad åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa igen.

Publicerad 10 July 2019 13:00